LSG Niedersachsen-Bremen: Die Arzneimittelrichtlinien sehen einen generellen Ausschluss von Nahrungsergänzungsmitteln vor, der eine Einzelfallprüfung ausschließt. (Foto: Kunstzeug / stock.adobe.com)
Nahrungsergänzungsmittel keine Kassenleistung
LSG Niedersachsen-Bremen: Kapseln zur Förderung des Histaminabbaus sind keine Medizin
ESV-Redaktion Recht
03.01.2022
Können Präparate, die rechtlich keine Arzneimittel sind, aufgrund einer Einzelfallbetrachtung ausnahmsweise zu einem Arzneimittel werden, mit der Folge, dass die gesetzliche Krankenkasse (gKV) zur Übernahme der Kosten verpflichtet ist? Hierüber hat das LSG Niedersachsen-Bremen aktuell entschieden.
In dem Streitfall beantragte die 50-jährige Klägerin bei ihrer gKV unter Vorlage von Unterlagen der behandelnden Ärzte die Kostenübernahme für „Daosin“-Kapseln. Ihre Begründung: Ohne das Präparat könne sie fast keine Nahrung vertragen. Beim Essen leide sie an Übelkeit und Schmerzen. Zudem gerate sie ins Schwitzen und ihr Herz fange an zu rasen. Ihr fehle ein wichtiges Enzym zum Abbau von Histamin. Die benannten Symptome wären nur mit „Daosin“ einzugrenzen. Hinzu kämen noch andere Grunderkrankungen, etwa eine chronische Erschöpfung verbunden mit chronischen Schmerzen. Sie sei krank und in ihrem Leben stark eingeschränkt, weil sie fast keine Nahrung vertragen könne.
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Krankenkasse: „Daosin“ scheidet als Kassenleistung aus
Ihre Krankenkasse lehnte eine Kostenübernahme jedoch ab. Demnach ist „Daosin“ kein Arzneimittel, sondern lediglich ein Nahrungsergänzungsmittel. Da im Gegensatz zu Arzneimitteln auch kein Zulassungsverfahren erforderlich sei, scheide es generell als Kassenleistung aus, so die Krankenkasse. Hierbei berief sie sich auf ihren Medizinischen Dienst (MDK). Dieser legte eine sozialmedizinische Begutachtung vor, nach der „Daosin“ ein Nahrungsergänzungsmittel ist, das systemische Histaminauswirkungen vermindern soll. Allerdings könne das Präparat als freiverkäufliches Nahrungsergänzungsmittel nicht zulasten der gKV abgerechnet werden, so der MDK.
Klägerin: Individueller Gesundheitszustand ist bei Kostenübernahme zu berücksichtigen
Dem widersprach die Klägerin und zog vor das SG Osnabrück. Nach ihrer Auffassung muss auch der individuelle Gesundheitszustand der Patienten bei der Frage der Kostenübernahme berücksichtigt werden. Weil sie sich ohne „Daosin“ nicht ausreichend ernähren könne, sei sie medizinisch unzureichend versorgt. Ein Bezug auf die rechtlichen Grundlagen ohne Berücksichtigung des Einzelfalls sei nicht möglich. Weil ihre Klage auch vor der Ausgangsinstanz keinen Erfolg hatte, wendete sie sich mit einer Berufung an das LSG Niedersachen-Bremen.
LSG Niedersachsen-Bremen: Normative Voraussetzungen für Kostenübernahme liegen nicht vor
Die Berufungsinstanz folgte der Auffassung der Klägerin nicht. Die tragenden Gründe des LSG Niedersachsen Bremen:
- Nahrungsergänzungsmittel keine Leistung der gKV: Nahrungsergänzungsmittel sind nach den Arzneimittelrichtlinien – von wenigen Ausnahmen abgesehen – generell von der Versorgung durch die gKV ausgeschlossen.
- Keine Einzelfallprüfung: Dieser Ausschlus sieht gerade keine individuelle Einzelfallprüfung vor. Dies habe die Klägerin verkannt.
- Hohe Kosten des Präparats unerheblich: Obwohl das Gericht die Lage der Klägerin gut nachvollziehen kann, kommt es nach seiner Auffassung nicht darauf an, dass das Präparat kostenintensiv ist und die Klägerin wirtschaftlich erheblich belastet. Nahrungsergänzungsmittel werden demnach weder durch einen hohen Preis noch durch eine besondere persönliche Bedarfslage zum Arzneimittel.
Das LSG entschied gemäß § 124 Absatz 2 und § 155 Absätze 1, 3, 4 SGG durch den Berichterstatter als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung. Die Beteiligten hatten sich mit diesem Verfahren einverstanden erklärt. Eine Revision ließ das Gericht nicht zu.
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(ESV/bp)
Programmbereich: Sozialrecht und Sozialversicherung